Nowy system ochrony zdrowia dla Polaków

Polski system ochrony zdrowia jest niedrożny, niewydolny i stale generuje długi — co do tego jesteśmy chyba wszyscy zgodni. Jeśli masz inną opinię, podziel się nią z nami w komentarzu.

Kolejnym rządzącym wciąż nasuwa się tylko jeden wniosek: „wydajemy za mało, by ten system działał prawidłowo – za mało też kontrolujemy”. Czyli oni na dodatek jeszcze bardziej by ten system scentralizowali i zbiurokratyzowali.

Głównym źródłem problemu wcale nie jest jednak poziom finansowania. Czy dopompujemy do tego dziurawego naczynia więcej pieniędzy, czy mniej, kluczowa pozostaje struktura finansowania — czyli to, na co, kiedy i w jaki sposób środki są kierowane. Mamy monopol centralnego płatnika (NFZ) oraz redystrybucję zbieranych od nas składek przez urzędników, która odbywa się ponad naszymi głowami. Nie mamy nic do powiedzenia, a placówki dostają nasze środki, zanim jeszcze się w nich pojawimy. System ten działa tak, jakby pacjent — czyli m.in. Ty i ja — wcale nie był w nim najważniejszy.

W sektorze publicznym nie ma zatem co wspominać o „rywalizacji o pacjenta” — tam nikt na tych falach nie odbiera, bo w obecnej sytuacji po prostu nie musi. W sektorze prywatnym konkurencja wciąż jest szczątkowa, gdyż podmiotów nie ma aż tak wiele. Co więcej, położenie obywateli jest poniekąd przymusowe — i tak przyjdą po pomoc prywatnie, nie chcąc czekać w rocznych kolejkach ze skierowaniami „na CITO”. M.in. dlatego prywatna opieka wciąż nie należy do tanich.

Aby stworzyć wydajny i nowoczesny system, należy zmienić co najmniej trzy fundamentalne kwestie:

1. Pieniądz naprawdę musi iść za pacjentem — zapłata powinna następować nie z góry, lecz dopiero po zrealizowaniu usługi medycznej. To pacjent ma decydować, komu przypadną pieniądze z jego składek.
2. Podmioty medyczne muszą ze sobą rywalizować o pacjenta na zasadach rynkowych.
3. Pacjent musi mieć swobodny wybór, gdzie i w jakich warunkach chce się leczyć.

Czy istnieje rynkowy system spełniający te trzy wymagania? Gdzie działa on najlepiej? Oto trzy światowe wzorce: Singapur, Szwajcaria i Holandia. Wybrałem je, ponieważ są najsprawniejsze i najbardziej rynkowe — co jest mi szczególnie bliskie. A może są najsprawniejsze właśnie dlatego, że opierają się na rynku?..

1. Singapur – wzór odpowiedzialności i osobistych kont zdrowotnych

Singapurski system ochrony zdrowia uznaje się za jeden z najefektywniejszych i najtańszych na świecie w relacji do osiąganych rezultatów. Kraj ten wypracował jeden z najlepszych wskaźników długości życia obywateli przy nakładach rzędu 4–5% PKB. (Dla porównania – w krajach OECD jest to 9-10% PKB, zaś w USA 17% – przy nie tak dobrych efektach).

Jego główne cechy to:

• Osobiste konta zdrowotne (Medisave): Każdy pracujący obywatel lub stały rezydent w Singapurze ma obowiązek wpłacać część dochodów na indywidualne subkonto. Wysokość składek jest narzucona proporcjonalnie do wieku i dochodów. Powiecie: u nas przecież też tak jest. – No tak, ale pieniądze na koncie Medisave w Singapurze wciąż należą do osoby, która je wpłaciła — do pacjenta, a nie do państwowego funduszu. To ich właściciel decyduje, kiedy zostaną uruchomione. Co więcej, w przypadku śmierci prawo do korzystania z Medisave dziedziczą uposażeni najbliżsi. Środki te zasilają ich indywidualne konta bez podatku od spadków i podatku dochodowego — nic nie przepada.
• Płatność po usłudze i rynkowa konkurencja: Każdy pacjent sam decyduje, do jakiego szpitala lub przychodni się uda (publicznej czy prywatnej) oraz w jakim standardzie będzie się leczył (drożej czy taniej). Płaci za usługę bezpośrednio ze swojego konta Medisave lub z innych własnych źródeł — jednak zawsze dopiero po wykonaniu badania lub zabiegu. Zwykłe wizyty u lekarzy POZ są pokrywane poza Medisave: gotówką, z pakietów pracowniczych lub ze wsparciem subsydiów rządowych (np. w ramach kart CHAS ze zniżkami). Placówki medyczne muszą pieniądze od pacjenta zarobić i na nie zasłużyć — nie otrzymują ich z góry.
• Transparentność cen: Szpitale mają obowiązek publikowania cenników za poszczególne procedury, aby były one z góry znane. Rywalizują ceną i jakością. Pacjent widzi, ile co kosztuje i ile pieniędzy ubywa z jego konta. Sam nim gospodaruje, aby środków nie zabrakło.

Jaka jest rola państwa? Państwo nie rozdziela arbitralnie limitów i kontraktów. Stoi jedynie na straży zasady, że nikt nie może być pozbawiony pomocy medycznej. Jeśli ktoś znajdzie się w trudnej sytuacji i nie ma pieniędzy na leczenie, koszty zostają pokryte ze środków publicznych w ramach programu Medifund.

W Singapurze wyłudzanie pomocy socjalnej (w tym darmowego leczenia) oraz podszywanie się pod osobę ubogą jest niezwykle trudne ze względu na pełną cyfryzację i automatyczną weryfikację majątku (Means-Testing). System nie polega na samych oświadczeniach pisemnych: Urząd Skarbowy (IRAS), baza funduszu emerytalnego (CPF) oraz urząd ds. nieruchomości są ze sobą cyfrowo zintegrowane. Pracownicy socjalni (Medical Social Workers) przeprowadzają szczegółowe badanie sytuacji życiowej pacjenta ubiegającego się o wsparcie. Musi on przedstawić historię rachunków bankowych, koszty utrzymania oraz sytuację finansową najbliższej rodziny, która zgodnie z prawem ma obowiązek wspierać rodziców.

Oprócz Medisave każdy ma obowiązek posiadać polisę ubezpieczeniową MediShield Life w państwowym CPF Board. Składka pobierana jest automatycznie raz w roku z konta Medisave. Ten drugi filar chroni wyłącznie przed skrajnie wysokimi i nieprzewidzianymi rachunkami (np. przy chorobie przewlekłej, zaawansowanym leczeniu nowotworowym czy ciężkiej operacji). Zadziała dopiero wtedy, gdy koszty zaczną rosnąć tak gwałtownie, że oszczędności na Medisave mogłyby ulec całkowitemu wyczerpaniu. Gdyby w skrajnych sytuacjach także MediShield Life okazało się niewystarczające, istnieje możliwość skorzystania z państwowych dopłat do tej polisy — dotyczy to osób o najniższych wynagrodzeniach, seniorów oraz niemowląt.

Osoby chcące leczyć się w wyższych klasach szpitali publicznych (klasa A lub B1) bądź w placówkach prywatnych kupują dobrowolnie tzw. Integrated Shield Plan (IP). Pacjent wybiera jedno z 7 prywatnych towarzystw ubezpieczeniowych. Plan prywatny nakłada się na państwowy MediShield Life — nie płaci się podwójnej składki i nie ma dwóch osobnych polis. Wybrana firma staje się głównym punktem kontaktu i obsługuje zarówno część państwową, jak i prywatną.

Państwo pozostaje więc głównie strażnikiem systemów Medisave i MediShield — dba, by obywatele i rezydenci je posiadali, tworzy ramy prawne i kontroluje ich przestrzeganie.

2. Szwajcaria – bismarckowski rynek ubezpieczeń bez państwowego monopolisty

W Szwajcarii nie istnieje państwowa służba zdrowia ani centralny fundusz typu NFZ. System opiera się na prywatnych ubezpieczeniach w warunkach regulowanej konkurencji (model LAMal / KVG przyjęty ustawą z 18 marca 1994 r., wdrożoną w 1996 r.).

Wszyscy mieszkańcy mają prawny obowiązek wykupienia ubezpieczenia podstawowego (Grundversicherung). Prywatni ubezpieczyciele oferujący ten pakiet mają ustawowy zakaz czerpania z niego zysków — zysk mogą generować wyłącznie na ubezpieczeniach dodatkowych (Zusatzversicherung). Ubezpieczyciel nie może odmówić nikomu przyjęcia do ubezpieczenia podstawowego, niezależnie od wieku czy stanu zdrowia. Podmioty rywalizują ze sobą stawkami opłat, usługami dodatkowymi (bonusami) oraz sprawnością obsługi.

• Finansowanie usług: Dostawcy medyczni rozliczają się za rzeczywiście wykonane świadczenia według stawek i standardów wynegocjowanych z ubezpieczycielami. Nie ma tu odgórnych budżetów, które „kończą się” w połowie roku.
• Udział własny (franszyza): Szwajcarzy pokrywają określony kwotowo zakres świadczeń w ciągu roku najpierw bezpośrednio z własnej kieszeni, a nie od razu z polisy. Buduje to świadomość kosztów i zniechęca do nadmiernego obciążania systemu.
• Elastyczność franszyzy: Obywatel sam decyduje o wysokości rocznego wkładu własnego (od 300 do 2500 CHF) czyli granicę płatności zanim uruchomi się polisa podstawowa. Wybór wyższej franszyzy obniża miesięczną składkę (Prämie).
• Zasady rozliczeń: Ubezpieczyciel uruchamia polisę dopiero po przekroczeniu kwoty franszyzy i pokrywa 90% każdego kolejnego rachunku (do łącznego limitu 700 CHF rocznie dla dorosłych).

Jak działa to w praktyce?

• Minimalna franszyza (300 CHF rocznie dla osoby dorosłej): Ubezpieczyciel zaczyna pokrywać rachunki bardzo szybko, ale miesięczna składka jest wyższa.
• Maksymalna franszyza (2500 CHF rocznie): Pacjent zobowiązuje się zapłacić pierwsze 2500 CHF w danym roku z własnej kieszeni, w zamian otrzymując znaczną zniżkę na miesięczną składkę.

Przykład: Przy franszyzie 1000 CHF i rocznych wydatkach na lekarzy oraz leki w wysokości 1500 CHF:

1. Pierwsze 1000 CHF pacjent płaci w 100% ze swoich środków.
2. Pozostałe 500 CHF wkracza w obszar polisy — ubezpieczyciel pokrywa 90% (450 CHF), a pacjent dopłaca 10% (50 CHF).

Pacjenci mogą dodatkowo obniżać składki, wybierając konkretne modele dostępu do leczenia, np. HMO (korzystanie z wyznaczonych centrów medycznych), Telmed (pierwsza konsultacja telefoniczna) czy model lekarza rodzinnego.

• Korekta ryzyka: Ubezpieczyciele nie mogą uzależniać wysokości składki podstawowej od wieku, płci ani stanu zdrowia pacjenta. Młody, zdrowy 20-latek i schorowany 70-latek płacą u tego samego ubezpieczyciela w tym samym kantonie dokładnie taką samą składkę. Ubezpieczyciele posiadający więcej młodych i zdrowych klientów wpłacają środki do specjalnego funduszu wyrównawczego, z którego rekompensaty trafiają do firm obsługujących osoby starsze i wymagające kosztownego leczenia.
• Subsydia państwowe: Państwo i kantony przeznaczają środki z podatków na bezpośrednie dopłaty do składek ubezpieczeniowych dla osób i rodzin o niższych dochodach, dzięki czemu opłata nie przekracza określonego ułamka ich budżetu domowego.

W odróżnieniu od systemów z odgórnym budżetowaniem, w Szwajcarii płatności odbywają się za rzeczywiście wykonane procedury na podstawie ujednoliconych taryf cenowych (np. TARMED / TARDOC dla opieki ambulatoryjnej oraz SwissDRG dla szpitalnej). Ubezpieczyciele stale weryfikują zasadność i efektywność kosztową procedur, zapobiegając sztucznemu zawyżaniu wydatków przez placówki.

Model szwajcarski podaje się jako przykład udanego połączenia wolnego rynku (konkurencja, swoboda wyboru, świadomość kosztów) z zasadą solidaryzmu (brak możliwości odmowy ubezpieczenia, dopłaty dla najuboższych).

3. Holandia – konkurencja rynkowa o jakość opieki

Holandia przeprowadziła udaną reformę finansowania ochrony zdrowia w 2006 roku, również idąc w stronę modelu rynkowego.

Jego główne cechy to:

• Kontraktowanie oparte na wynikach: Ubezpieczyciele prywatni i publiczni rywalizują o pacjentów, kupując dla nich usługi u różnych dostawców medycznych.
• Brak podziału na placówki „państwowe” i „prywatne”: Wszystkie szpitale i przychodnie działają jak podmioty rynkowe. Dostają zapłatę wyłącznie wtedy, gdy świadczą usługi na odpowiednio wysokim poziomie.

Po raz trzeci mamy tu do czynienia z płatnością dokonywaną dopiero po wyświadczeniu usługi — i to pod warunkiem jej odpowiedniej jakości. W klasycznym systemie państwowym płatnik (np. NFZ) rozlicza świadczenia według sztywnych stawek administracyjnych, bez względu na jakość czy końcowy efekt. W Holandii ubezpieczyciele pełnią funkcję aktywnego kupca usług w imieniu pacjentów.

Obywatele mają obowiązek wykupienia podstawowego pakietu ubezpieczenia w wybranym towarzystwie ubezpieczeniowym. Ubezpieczyciele konkurują między sobą wysokością składki oraz jakością sieci placówek. Nie muszą podpisywać kontraktów ze wszystkimi szpitalami czy przychodniami — stosują selektywne kontraktowanie, wybierając podmioty oferujące najwyższy standard medyczny, krótsze czasy oczekiwania lub lepsze wskaźniki wyleczeń.

Aby było to możliwe, w Holandii rozwinięto rozbudowany system raportowania wskaźników jakościowych (analizuje się m.in. poziom powikłań, odsetek udanych zabiegów, rehospitalizacje, śmiertelność oraz satysfakcję pacjentów). Ubezpieczyciele premiują placówki osiągające prawidłowe rezultaty zdrowotne przy zachowaniu optymalnych kosztów.

Szpitale nie dostają środków „za samo istnienie” ani z góry narzuconej dotacji budżetowej. Dochód placówki zależy wyłącznie od liczby leczonych pacjentów i ustaleń z ubezpieczycielami. Jeśli szpital oferuje słabą jakość lub tworzy długie kolejki, ubezpieczyciel nie odnowi kontraktu, a pacjenci wybiorą inną placówkę — co oznacza straty finansowe i ryzyko bankructwa. Każdy pacjent może raz w roku zmienić ubezpieczyciela oraz wybraną placówkę leczenia.

Rola rządu: Rząd działa jako arbiter. Określa zakres podstawowego koszyka świadczeń, rozdziela fundusz wyrównawczy między ubezpieczycieli (rekompensując obsługę osób starszych i przewlekle chorych) oraz przekazuje dopłaty do składek dla osób o niskich dochodach.

Czy te systemy są wolne od wad?

Nie ma rozwiązań idealnych. Nawet w omówionych krajach pojawiały się próby nadużyć. W Singapurze — słynącym z surowych kar i rygorystycznych kontroli — Ministerstwo Zdrowia (MOH) ujawniło serię wyłudzeń z systemu dopłat z lat 2016–2019, dokonanych przez prywatne kliniki stomatologiczne (m.in. sieci Access Medical oraz Pang & Ng Dental). Właściciele składali fałszywe wnioski o zwrot kosztów zabiegów nieistniejących lub sztucznie dzielili procedury na mniejsze, by kilkukrotnie pobrać państwową dotację. W niektórych przypadkach pobierano dane pacjentów bez ich wiedzy. Tam był to skandal szybko ukrócony — w Polsce podobne praktyki bywają codziennością. Po WYKRYCIU sprawy przez systemy analityczne, rząd natychmiast pozbawił te kliniki prawa do programu dopłat CHAS, a sprawców skazano na kary więzienia i pozbawiono praw do wykonywania zawodu.

Tam, gdzie angażuje się duże fundusze publiczne, zawsze pojawią się próby wyłudzeń. Sprawne systemy potrafią je jednak szybko wykryć i skutecznie ukrócić.

Kwestia przymusu ubezpieczeniowego

We wszystkich trzech modelach występuje obowiązek uczestnictwa, posiadania polis lub kont zabezpieczenia zdrowotnego. Dla zwolenników idei wolnościowych zaakceptowanie takiego „przymusu” może być trudne.

Dlaczego jest on konieczny? Gdyby ubezpieczenie było całkowicie dobrowolne, kupowałyby je głównie osoby chore, starsze i o wysokim ryzyku. Młodzi i zdrowi opuszczaliby rynek. Skutkiem tego ubezpieczyciele zostaliby wyłącznie z pacjentami generującymi wysokie koszty, co wywoływałoby wzrost cen polis i kolejne odpływy klientów z ubezpieczenia. To doprowadziłoby do tzw. spirali opadającej (spirali śmierci, efektu domina) — drożejące ubezpieczenia stawałyby się niedostępne dla kolejnych grup.

Obowiązek ubezpieczeniowy służy stworzeniu stabilnej, szerokiej puli ryzyka, co umożliwia realną konkurencję cenową między prywatnymi firmami.

Dodatkowo, w cywilizowanym świecie szpital nie odmówi pomocy osobie nieprzytomnej z wypadku, nawet jeśli nie jest ona ubezpieczona. Osoba rezygnująca z ubezpieczenia i licząca na darmową pomoc w stanie zagrożenia życia, staje się „pasażerem na gapę” (lub mówiąc dosadniej: „na krzywy ryj”).

Obowiązek posiadania polisy to w rzeczywistości wymóg osobistej odpowiedzialności finansowej. Państwo nie mówi: „zrobimy to za Ciebie”, lecz: „musisz sam zabezpieczyć ryzyko, by nie przerzucać jego kosztów na innych”.

W systemie państwowym typu brytyjskiego (NHS) państwo jest jedynym płatnikiem i dostawcą. W Singapurze, Szwajcarii czy Holandii obowiązek posiadania zabezpieczenia jest ceną za rezygnację z monopolu państwa:

• Zamiast podatku przeznaczanego na państwową służbę zdrowia, obywatel płaci składkę do wybranej przez siebie firmy.
• Przymus dotyczy faktu posiadania zabezpieczenia, a nie wyboru dostawcy. Obywatel zachowuje prawo wyboru ubezpieczyciela, pakietu oraz placówki medycznej, co napędza konkurencję.

Podsumowując: Przymus ubezpieczeniowy w tych modelach to nie socjalizm, lecz ramy prawne zapobiegające przerzucaniu kosztów na innych. Bez niego rynek ubezpieczeń zdrowotnych załamałby się przez negatywną selekcję, a państwo musiałoby wkroczyć z monopolem. Jest to kompromis: wymagamy osobistej odpowiedzialności, ale jej realizację pozostawiamy wolnemu rynkowi i konkurencji.

Rekomendacje dla Polski: Jak wdrożyć zmiany?

Aby przenieść te mechanizmy do Polski, reforma powinna opierać się na pięciu filarach:

1. Zastąpienie monopolu NFZ Indywidualnymi Kontami Zabezpieczenia Zdrowotnego (IKZZ): Część obecnej składki zdrowotnej powinna trafiać bezpośrednio na osobiste konto obywatela (na wzór Singapuru). Obywatel dysponuje tymi środkami wyłącznie na cele medyczne i sam decyduje, do jakiego lekarza lub szpitala skieruje płatność.
2. Płatność za faktycznie wykonaną usługę (Fee-for-Service) zamiast limitów: Likwidacja arbitralnych limitów przyjęć. Szpital lub przychodnia otrzymuje środki wyłącznie po zrealizowaniu świadczenia dla konkretnego pacjenta. Pieniądz podąża za wyborem obywatela. Wyobraźmy sobie sytuację, w której dopiero przy opuszczaniu oddziału zbliżamy do terminala kartę płatniczą powiązaną z naszym kontem zdrowotnym. Stajemy się pełnoprawnym podmiotem, o którego placówki muszą zabiegać, by pozyskać środki na działalność. Musi być jasne, że to pacjent jest tym, który zapewnia im przetrwanie. Dopiero wtedy będziemy faktycznie szanowani przez system!
3. Równoprawność podmiotów publicznych i prywatnych: Wszystkie placówki medyczne — niezależnie od struktury własnościowej — powinny konkurować na jednakowych zasadach rynkowych o ten sam strumień środków od pacjentów.
4. Transparentność cen i wyników leczenia: Wprowadzenie obowiązku jawności cenników usług medycznych oraz publikowania rzetelnych wskaźników jakościowych (np. śmiertelność po zabiegach, powikłania), co pozwoli pacjentom podejmować świadome decyzje.
5. Dziedziczenie zabezpieczenia: W przypadku śmierci ubezpieczonego, pozostałe środki z jego IKZZ przechodzą na IKZZ jego uposażonych bez podatku spadkowego lub dochodowego – nie przepadają!

Wniosek

Ochrona zdrowia nie musi być państwowym molochem generującym długi i kolejki. Doświadczenia Singapuru, Szwajcarii czy Holandii dowodzą, że wdrożenie rynkowych zasad — gdzie pacjent sam decyduje swoim portfelem zabezpieczenia medycznego, a dostawca zarabia dopiero po wykonaniu usługi — pozwala osiągnąć najwyższą jakość leczenia przy racjonalnych kosztach.